| Fiche d'inscription

Formulaire à envoyer par poste et par email à l'adresse ahjvtogo@yahoo.fr / espoirakpassou@yahoo.fr

                                 FORMULAIRE ASSOCIATION

                                      Formulaire d'inscription
à remplir par le volontaire


Nom : .......................................
Prénom ........................
sexe : M / F..........................
Adresse ................................................................................................
Code postale .................................................Ville ....................................
Pays ..........................................................................................
Téléphone fixe.............................................portable........................................
Adresse e-mail.........................................................................................
Date et lieu de naissance .........................................................
Nationalité ........................................................................
Nº du passeport ..................date de délivrance .............date d'expiration ........
Occupation actuelle : ..............................................................................
Formation / Diplômes:..........................................................................
formation dans l'humanitaire ? ..............................................................
Etes-vous un membre d'un organisme ? si Oui laquelle ....................................

Avez- vous déjà participé à une action humanitaire?
décrivez vos actions:......................................................................................

Langue parlé........................................................................................

Personne à prévenir en cas d'urgence :

 Nom et prénom ................................
contact......................e-mail ..................occupation ..................................
Le nom de la compagnie d'assurance .........................................................
Numéro d'assurance ...........................Tél. / fax .....................e-mail .............
Compagnie aérienne ................................................................................
Date d'arrivée...........................Date de retour.................N°du vol.........................

Besoin spécifique du candidat ..................................................................

................................................................................

Choix de chantier par ordre de préférence : je souhaite participer :
Choix : 
Choix :

NB : je certifie exactes ces informations et accepte les conditions de participation de l'organisation
qui m'accueillera sur son programme de camp chantier durant la période du.......................au................. ou du ....................au ...........................

Nom et prénom ........................................................................................



Date signature.

             L'Afrique ne se raconte pas elle se vit

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